Information om eko-körkort och certifiering

Ett förtydligande angående begreppen körkort och certifiering som vi använder oss av i Svenska Hjärtförbundets Arbetsgrupp för Ekokardiografi:

Med eko- körkort menar vi en dokumentation av kompetensen att utföra och bedöma ekokardiografiundersökningar. För detta behövs såväl teoretiskt kunnande som praktisk träning och exposition för olika patientkategorier och frågeställningar. Att kontrollera denna kompetens bedömer vi lämpligast görs vid den egna kliniken/ enheten eller vid några närliggande enheter som samarbetar. Hjärtförbundet har utarbetat en rekommendation för kraven på kunskap och erfarenhet, som syftar till en nationell likriktning av kraven och synen på kompetens. ”Nationellt körkort” finns alltså inte i meningen att någon myndighet eller organisation centralt utfärdar körkort. Genomförande och kontroller för erhållandet av Ekokörkort ligger fortfarande på arbetsgivarna/avdelningsansvariga. Antalet genomförda undersökningar för att erhålla körkort 1 och 2 är givna som förslag. Certifiering anser det teoretiska provet via EACVI samt logg bok.

Bakgrund

Ekokardiografi har en central roll i utvärdering och behandling av patienter med hjärtsjukdom. Ekokardiografi är idag den mest använda bildgivande modaliteten i klinisk praxis eftersom den möjliggör en omfattande och omedelbar bedömning av hjärtats och hjärtklaffarnas anatomi och funktion. Detta gör ekokardiografi till förstahandsvalet vad gäller bildteknik för diagnos och uppföljning av de flesta hjärtsjukdomar. Samtidigt är ultraljudsdiagnostik sannolikt den mest undersökarberoende bildgivande metodiken i sjukvården. Detta gör kvalitetssäkring och utbildning mycket viktiga, och körkort är en metod för kvalitetssäkring.

Förslag till körkort, med utbildningsnivåer i två steg för såväl läkare som BMA och sjuksköterskor med lämplig bakgrund, har utarbetats av Svenska Hjärtförbundets arbetsgrupp för ekokardiografi. En beskrivning av expertnivå har också framtagits. Beteckningen ”körkort” har valts med tanke på att såväl teoretiska kunskaper som praktiska färdigheter fordras för att kunna använda ekokardiografi på ett korrekt och säkert sätt, till hjälp för korrekt diagnostik för patienten.

Svenska Hjärtförbundet utfärdar rekommendationer men har inte någon kontrollfunktion. Ansvaret för utbildning och kontroll för körkort ligger på arbetsgivaren genom de för verksamheten ansvariga.

Ekokardiografi, körkort för basal nivå 1

Körkort basal nivå riktar sig till såväl läkare som BMA.

För denna nivå ligger fokus på utförande av undersökningen, kunskap om ultraljudsfysik, indikationerna för TTE, kunskap om vanligt förekommande patologier.

Utbildning och träning inriktas på ultraljudsteknik och instrumentering, praktiska färdigheter, normal anatomi och funktion respektive de vanligaste avvikelserna vid sjukdom, kännedom om undersökningens indikationer och begränsningar, samt kunskap i att formulera utlåtanden.

Det är av yttersta vikt att känna till sina egna och metodens begränsningar, förstå när bildkvalitén eller metoden inte tillåter adekvat bedömning, och när vinkel- och projektionsfel påverkar mätresultat.

Träningsprogram och krav

Målet är att adepten skall behärska att utföra ekokardiografisk undersökning och kunna tolka fynden. De delmål som ska uppfyllas är:

• Få fram samtliga projektioner hos en variation av
• Utföra och bedöma en fullständig ekoundersökning utan att behöva komplettera vid normala
• Utföra dimensionsmätningar på aorta, vänster kammare, höger kammare och förmaken.
• Kunskap om formler och förutsättningar för grundläggande kvantitativa metoder som kontinuitetsekvationen och volymsmätningar och kunna utföra ingående mätningar.
• Kännedom om kvantitativa metoder för insufficiensgradering
• Bedöma systolisk vänsterkammarfunktion både kvalitativt och med kvantitativa mätningar av EF som normal, lätt-, måttligt- eller uttalat
• Bedöma systolisk högerkammarfunktion som normal eller
• Utesluta signifikant klaffstenos och klaffinsufficiens samt ange om sådan Gradera efter de bedömningskriterier som finns på kliniken.
• Förstå principer för värdering av fyllnadstryck
• Diagnostisera perikardvätska och känna till principer för bedömning av hemodynamisk påverkan

Träningsperiod och utvärdering

För att uppnå basal körkortsnivå 1 ska minst 150 ekoundersökningar ha utförts. Detta bör ske på en klinik där det finns kontinuerlig ekokardiografisk verksamhet och under minst 3 månader men gärna koncentrerat och inte längre än under 12 månader.

Adepten ska dokumentera genom att i en loggbok eller på annat lättillgängligt sätt spara undersökningar och utlåtanden som skall ingå som grund för bedömningen. Handledaren ska följa upp loggboken och stämma av med adepten om de olika delmålen.

Efter uppnådd körkortsnivå 1 ska adepten kunna släppa hem patienten efter en normal ekoundersökning utan att ansvarig behöver komplettera undersökningen. Körkortsutfärdaren bedömer när adepten har uppnått körkort 1 och är lämplig att skriva svar på normalfynd och lättare patologi. Vid svårare patologier behövs erfarenhet av både utförare och bedömare för att kunna göra en adekvat bedömning. Därför är det av yttersta vikt att alltid konsultera.

Ekokardiografi körkort för avancerad nivå 2

För denna nivå krävs det adepten har nått körkortsnivå 1.

Träningsprogram och krav

Målet är att adepten ska behärska att utföra och tolka ekokardiografi självständigt. För att uppnå detta mål behöver adepten exponeras för en variation av biologiska varianter och patologiska patientfynd. Träning skall ske under handledning för att adepten senare ska självständigt och med återkoppling undersöka och bedöma patienter för att kunna skriva och signera svar.

De delmål som ska uppfyllas är bedömning av:

• Systolisk och diastolisk funktion i vänster och i höger
• Klaffvitier, mekanism och svårighetsgrad.
• Hemodynamik vid olika cirkulatoriska tillstånd.
• Högerkammarbelastning/varianter av pulmonell hypertension och högerkammarfunktion vid lungemboli
• Intrakardiella shuntar (ASD, PFO VSD)
• Perikardiella sjukdomar/ perikardexsudat ställningstagande till åtgärd; konstriktion
• Aortadissektion
• Endokardit
• Postoperativ komplikation

Adepten ska ha kunskap inom patofysiologi och klinisk kardiologi och en dokumenterad förmåga att självständigt bedöma indikation, begränsningar och fallgropar i den transthorakala undersökningen samt uppvisa omdöme att fråga vid behov.

Träningsperiod och utvärdering

Körkort nivå 2 avser i första hand transthorakala undersökningar och kräver inte att adepten utför eller tolkar stress-ekokardiografi eller TEE utan ytterligare träning. För nivå 2 ska adepten ha kunskap om indikation och utförande av TEE- undersökning. För körkort för TEE var god se separat dokument.

För att påbörja nivå 2 måste man ha uppnått nivå 1 dvs. utfört och tolkat minst 150 TTE.

För nivå 2 bör man vidare utföra/ tolka ytterligare 500 TTE. Ekokardiografi behöver täcka varierande sjukdomstillstånd. Minst hälften ska omfatta signifikanta patologier.

Körkortsaspiranten dokumenterar detta genom att i loggbok eller på annat lättillgängligt sätt spara undersökningar och utlåtanden som skall ingå som grund för bedömningen. Checklistan i körkortet sammanfattar undersökningssituationer och patientkategorier och ger möjlighet att låta olika ansvariga kollegor bedöma delmoment i utbildningen.

Handledaren ska följa upp loggboken och stämma av med adepten om olika patologier, tolkning och svårighetsgrad enligt rekommendationer för körkort 2. Återkoppling angående utförande, tolkning och rapportering av fynd ska ske återkommande i form av medsittning (se bilaga). Slutbedömningen av den som skall utfärda körkort baseras på genomgång av checklista, utlåtandesamling och personlig kännedom.

För att uppnå körkort nivå 2 bör man sträva efter att utföra ekokardiografi kontinuerligt under 1 år med fokus på ekokardiografi i minst 6 månader. Som adept för körkort nivå 2 behöver man ta del av den kliniska aktiviteten inom ekokardiografisk verksamhet. Träning för körkortsnivå 2 bör ske på ett sjukhus där det finns tillgång till nödvändig expertis för handledning och utredning av avancerade hjärtpatologier enligt ovan. Delar av utbildningen bör med fördel äga rum på ett större sjukhus för att få tillfälle att tolka varierande patologier.

Uppnådd nivå 2 ger behörighet att utbilda BMA och tolka deras undersökningar, samt utbilda och handleda läkare för körkort nivå1.

Körkort för stress och GUCH ekokardiografi samt TEE kan kompletteras separat om så önskas.

Vid ett uppehåll med ekokardiografiverksamhet under längre tid än 5 år, krävs en ”reaktivering” på ca 100 st. transthorakala undersökningar.

Beskrivning av ’expertnivå’

På denna nivån ska man bedöma och utvärdera mindre vanliga hjärtsjukdomar, komplikationer, postoperativa tillstånd, instabil hemodynamik.. Man ska ha hög färdighet i att utföra och tolka de flesta typer av hjärtpatologier och relatera fynden till andra diagnostiska metoder.

På expertnivå bör man behärska transesofageal ekokardiografi tekniskt och teoretiskt och vara bekväm med de ”nyare” metoderna 3D, strain, kontrast-eko etc. Man bör vara insatt i patofysiologi och klinik, inklusive olika behandlingsmetoder, för att kunna göra de diagnostiska expertbedömningar som bidrar till handläggningen i komplicerade fall. Dessutom ska man fungera som en expert att rådfråga vid både TTE och TEE- undersökning och bedömning. Ska kunna rådfrågas vid mindre vanliga eko-fynd, komplettera undersökningar, mätningar och bedömningar och självständigt ge expertråd vid komplicerade tillstånd, och väl känna till bidrag från andra modaliteter vid utredningsbehov.

Läkare på expertnivå håller i utbildning och handledning av läkare och BMA. Engagemang i forskning och utveckling inom ekokardiografi rekommenderas. Dessutom är det starkt önskvärt med placering på ett universitetssjukhus/ större regionsjukhus med >5000 eko/år för exponering av komplicerade fall samt ha möjlighet till forskning och utveckling med mentorstöd.